병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
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사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
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오늘 알아볼 사례는 태아 둔위로 제왕절개술 후 신생아 둔부 상처 발견입니다.
사건개요
산모는 임신 38+6일에 태아의 위치가 둔위로 A병원에서 제왕절개술 시행받았으며, 당시 태어난 신생아의 엉덩이에 상처(scratch)가 발견되었다.
치료과정
산모는 임신 38+6일에 태아의 위치가 둔위로 A병원에서 제왕절개술로 분만하였으며, 당시 출생한 신생아는 3.75 kg의 남아(이하, 환아라 함)였다.
출생 당일 진료기록부에 아기 엉덩이에 긁힌 상처(scratch wound)가 기록되어 있었고, 의료진은 엉덩이에 상처가 보여 의사에게 보고 후 상처에 메디폼 드레싱 처치 시행을 하였다.
출생 다음날 오전 09:00경 A병원 산부인과, 소아과 의료진은 환아 엉덩이 상처를 보고 메디폼 드레싱으로 처치하였고, 10:30경 소아과 의사가 보호자에게 환아 상태에 대하여 설명하였다.
이후 환아는 지속적으로 경과 관찰 시행받았으며, 출생 후 5일째 되는 날 퇴원하였다.
환아는 생후 8개월에 B대학병원 성형외과 외래 방문하였으며, 피부의 유착성 반흔 (adherent scar) 진단하에 흉터치료 상담 받았으며, 병명은 엉덩이 부위 외상성 반흔 2 cm으로, 반흔성형술 및 레이저 치료가 필요하다는 소견이 기재된 향후 치료비 추정서를 발급받았다.
분쟁 쟁점
환자 : 태아가 둔위여서 제왕절개 수술 중 메스로 산모의 배를 절개하면서 아기 엉덩이까지 상처를 냈고, 상처가 발생한 것에 대하여 보호자에게 바로 알리지 않았으며, 당시 봉합을 하지 않아 엉덩이에 흉터가 남았다.
A병원 : 태아는 둔위로 제왕절개술을 실시하였고, 오른쪽 엉덩이 약 1 cm 미만으로 보이는 상처가 보여 소독 후 전문의 협진하에 흉터가 남지 않을 것이라는 예측으로 메디폼 처치하였다.
감정의견
가. 과실유무
1) 수술의 적절성
산모는 분만 당시 만35세로, 산전 검사 과정에서 태아의 위치가 둔위로 확인되어 38주6일에 자궁하부 가로절개로 제왕절개술을 하여 태아를 만출한 것은 적절하였다고 판단된다.
제왕절개 수술시 자궁하부를 가로 절개할 때에는 자궁절개 부위를 적절하게 노출 시키고, 메스를 이용하여 방광의 윗부분(peritoneal reflection)으로 부터 1 cm아래의 자궁하부 가운데 부분을 1-2 cm가량 절개하게 된다. 이때 내부에 있는 태아의 손상을 줄이기 위해서는 메스로 자궁벽 전층을 절개하기보다는 지혈감자(hemostat)나 손가락을 이용하여 자궁벽 전층을 완전히 절개하는 것이 좋다. 자궁절개 부위에 양쪽 검지를 각각 넣어서 양쪽 옆으로 힘을 주어서 절개선을 연장시켜 근육을 바깥 위 방향으로 벌려주거나 또는 자궁절개 부위에서 가위를 가지고 초승달 모양으로 양옆으로 확장시켜준다. 이때 너무 확장하면 외측단을 주행하는 자궁혈관을 손상시켜 출혈이 심해질 수 있으므로 주의를 요한다. 따라서 수술 시 태아의 손상이나 자궁 혈관 손상을 하지 않도록 주의를 해야 한다.
그러나 이 건의 경우 제왕절개술 수술 과정에서 태아의 엉덩이에 상처가 발생하였으며, 부득이한 사정을 입증하지 못하는 한 그 부분에 대한 과실은 주의의무를 다하지 못한 것으로 인정될 수 있다.
2) 경과 관찰 및 처치의 적절성
A병원 의료진은 제왕절개수술 과정에서 태아 엉덩이에 상처를 냈고, 분만 이후 이를 확인하고 상처를 소독하였다. 그리고 소아청소년과 전문의와 협진 후에 메디폼 처치를 하였다. 따라서 태아의 상처 부위 확인, 그에 대한 처치 등이 부적절하였다고 보기는 어렵다.
남아의 엉덩이 부위에 2 cm 정도의 작은 반흔에 대한 성형 수술 및 레이저 치료 등이 추후 필요한지 여부는 의사마다 의견이 다를 수 있고, 환아의 보호자에 의해 성형수술 유무가 결정될 수 있겠으나, 이건의 경우 보호자가 제출한 B대학병원 성형외과 향후치료비 추정서에는 엉덩이부위 2 cm의 외상성 반흔으로 진단하였고, 반흔성형술 및 레이저 치료 등의 치료가 필요하다는 소견이다.
나. 인과관계
‘제왕절개술에 따른 신생아 분만 손상은 약 1%로 알려져 있으며, 피부 열상이 가장 많으며, 그 밖에 두개혈종, 쇄골골절, 팔신경얼기병증(Brachial plexopathy), 두개골골절, 안면신경마비 등이 있다. 따라서 제왕절개술이 분만 손상을 막을 수 있다는 생각은 잘못된 것이다.’라는 교과서를 보아도 제왕절개술시에 특히 둔위 시에 엉덩이에 상처 나는 것은 가장 흔한 피부열상으로 생각된다. 하지만 이 건의 경우 제왕절개술 과정에서 수술자의 행위로 인하여 상처가 발생하였다.
환아의 상처가 표재성으로 크고 깊은 상처가 아니므로, 조기에 봉합을 하였더라도 환아의 상처에 대한 예후는 크게 달라지지 않았을 것으로 보인다.
예방 Tip
제왕절개술(자궁하부 가로 절개) 과정 중,
1. 방광의 분리 시 방광을 5 cm이상 아래로 깊게 박리하여서는 안 된다. 깊게 박리하면 간혹 질을 절개할 수 있기 때문이다.
2. 다시 한번 강조하지만 메스로 자궁벽 전층을 절개하기보다는 지혈감자(hemostat) 또는 손가락을 이용하여 절개하는 것이 더 좋은 방법이다.
3. 옆으로 너무 확장하면 외측단을 주행하는 자궁혈관의 손상으로 출혈이 심해질 수 있으므로 주의를 요한다. 특이 혈관 손상은 수술 전 분만 진행정도와 비례한다.
4. 태반이 자궁전면에 위치한 전치태반인 경우 고전적 종절개를 하는 것이 좋다.
한국의료분쟁조정중재원 김경태 상임감정위원
출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 감정사례와 예방 TIP입니다.
한국의료분쟁조정중재원>의료사고예방>의료분쟁 사례>감정사례와 예방 TIP
태아 둔위로 제왕절개술 후 신생아 둔부 상처 발견 사례사건개요산모는 임신 38+6일에 태아의 위치가 둔위로 A병원에서 제왕절개술 시행받았으며, 당시 태어난 신생아의 엉덩이에 상처(scratch)가
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