병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.
감정사례와 의료사고 예방 TIP을 공유합니다.
오늘 알아볼 사례는 골다공증 환자 치아 발치 후 악골 괴사증이 발생한 사례입니다.
□ 사건의 개요
골다공증 환자의 치아 발치 후 악골 괴사증이 발생한 건으로, 발치에 대한 설명도 없었으며, 불필요한 발치로 인하여 치아 상태가 악화되고 저작곤란이 발생하였다고 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음.
□ 치료과정
피신청인(여/70대)은 고혈압 및 골다공증의 과거력을 지닌 자로 2019년 5월 상‧하악 좌측 구치부의 통증이 심해져 피신청인의원에 내원하여 검사 결과 #26, 36, 46 부위 치주염 소견 하에 항생제 및 소염진통제 약물 치료를 받음.
2019년 8월 #44, 45, 46 치은염 진단 하 소독 치료를 받고, 약 2주 뒤 동 부위에 기존 브릿지 수복물을 제거 후 근관치료를 받기 시작함. 같은 해 9월 #46 치아 발치 및 #45 근관충전 후 #44, 45 인상채득을 하여 #44, 45 최종 보철물이 수복됨.
2019년 10월 #46 부위의 출혈을 호소하여 피신청인의원에서 진료를 받음(Check). 약 한 달 뒤 동 부위를 경과관찰 함.
2020년 1월 #35, 36 기존 브릿지 수복물 제거 후 #35 치아 근관치료가 시작되고, #36 치아가 발치됨. 이후 #35 근관치료 후 하악 국소의치 장착됨.
2020년 5월 방사선 검사상 양측 발치 자리의 계속되는 염증 소견으로 □□대학교병원 치과에 진료 의뢰됨. 비스포스포네이트에 의한 악골괴사 진단 하 주기적인 약물치료 및 소독치료를 받으며 같은 해 10월 국소마취 하 하악 우측 구치부 부골절제술(sequestrectomy) 및 #45 치아를 발치함. 같은 해 11월 국소마취 하 하악 좌측 구치부 부골절제술을 받고 하악 좌측 #35 치아를 발치함.
□ 분쟁쟁점
환자측) 발치가 왜 필요한지 설명도 없었고, 부분틀니 적용 후 통증을 호소해 내원하여도 틀니 적응 과정이라고 하더니 잇몸이 부어 치아가 보이지 않을 정도가 되자 이유를 모르겠다고 하였으며, 불필요한 발치로 인해 치아 상태 악화 및 저작 곤란을 초래함.
병원측) 초진 시 기존 불량보철물로 인한 근단염증이 있었고, 기존 치과에서 진료를 받도록 권유하였음에도 신청인의 선택으로 치료를 시작하여 어떻게든 치아를 살리려 최선의 노력을 했으나 치근단 염증이 낫지 않아 충분히 설명 후 환자와 보호자가 생각할 시간을 가진 후 동의하에 발치를 시행함.
□ 감정의견
가. 과실유무
1) 치료과정의 적절성
2019년 5월 파노라마 영상에 의하면, 상하악 대구치 부위는 캔티레버 브릿지가 되어 있으며, 특히 신청인이 주소로 내원한 #26, 36, 46 치아는 주위 골 소실이 관찰됨. 캔티레버 브릿지는 예후에 불리한 요소로 알려져 있고 #36, 46 치아가 치과치료에 호전되지 않을 경우 발치가 필요하였던 것으로 판단되는 바, #36, 46 발치 후 가철성 국소의치 등의 치과 치료 계획은 부적절하다고 보기 어려움. 그러나 피신청인이 진료기록부에 기재한 것처럼 신청인은 고령이며, 고혈압, 골다공증 등의 전신질환이 있으므로, 치과치료 전 전신적인 상태 확인을 위한 내과적인 진료 협조가 필요해 보임. 피신청인이 신청인의 골다공증으로 약물투여를 인지하였음에도 발치 전 골다공증 약물에 관한 내과의사와의 진료 협조 또는 약물 중단을 지시하지 않은 점은 미흡하였다고 판단함.
2) 경과관찰 및 처치의 적절성
진료기록부에 의하면 2019년 9월 #46 발치 후 1개월이 지난 10월경에도 신청인이 발치한 #46 부위에서 피가 나는 증상을 호소하고, 또 1개월이 지난 11월 파노라마 영상에 의하면 #46 발치와 부위의 골괴사 및 #36 치아 부위의 빠르게 진행된 골소실 소견이 관찰되므로, 피신청인은 #46 발치와에 대한 항생제 치료 등의 적절한 조치, 적극적인 내과의사와의 협진, 상급병원 전원 의뢰 등의 조치를 취하는 것이 필요했으므로 경과 관찰 및 처치는 미흡하였다고 판단함.
3) 설명의 적절성
피신청인은 신청인에게 타 치과에서 받은 기존 불량보철물의 문제점을 설명하고 부분 틀니에 대한 설명은 통상적으로 행한 것으로 보임. 그러나 제출된 진료기록에서 신청인의 골다공증 등 전신질환에 대한 내과적 협진 필요성, 비스포스포네이트에 의한 악골괴사증 가능성, 발치 등의 치과치료 지연, 상급병원 전원에 대한 구체적 설명은 확인하기 어려움.
나. 인과관계
2020년 12월 발행한 □□대학교병원의 환자소견서에 의하면, 신청인은 비스포스포네이트에 의한 악골괴사증으로 진단되어 치료중임. 2020년 5월 ◯◯내과의원 회송소견서에 의하면 신청인은 2017년부터 3개월 간격으로 비스포스포네이트 제재인 이반드로네이트(Ibandronate) 3mg 주사 치료를 받고 있었으므로, 신청인은 발치 당시 이반드로네이트를 주사 투여를 받고 있었음. 약물관련 악골괴사증(Medication-related osteonecrosis of jaw, MRONJ)은 약물의 복용으로 인해 통상적이고 적절한 발치 및 치과치료를 진행하여도 8주 이상 치유되지 않는 골괴사로서, 비록 발병률이 높지 않지만 많은 문헌에서 보고되고 있음. 비스포스포네이트 제재는 골흡수 작용을 하는 파골세포를 억제시켜서, 골다공증 치료에 효과가 있지만 동시에 조골세포의 활성도 억제시켜, 골괴사 등의 합병증을 발생시킬 수 있음. 비스포스포네이트 이외에도 현재 신청인이 투여받고 있는 RANKL 항체(Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand antibody) 계열 데노수맙(Denosumab) 제제와 혈관신생억제재인 베바시주맙(Bevacizumab) 제재 투여 시에도 약물관련 골괴사증이 발생될 수 있음. 특히, 경구 투여보다 주사 투여 시 골괴사 발생 가능성이 높아서 경구 투여 시 발치 수술 전 최소 3개월 이상의 투약 중단이 필요하며, 주사 투여 시에는 보다 신중한 접근을 권고하고 있음. 그러므로 발치 등의 치과 치료 전에 내과의사와 협의하여 약물 중단 또는 다른 골다공증 약물 전환을 타진해 보았어야 함. 신청인의 현재 상태는 #46 발치 이후 회복이 되지 않고 상태가 악화되는 약물 관련 악골괴사증 진단 및 치료가 지연되어 나타난 것으로 판단함.
다. 종합소견
피신청인이 신청인의 골다공증으로 약물투여를 인지하였음에도 발치 전 골다공증 약물에 관한 내과의사와의 진료 협조 또는 약물 중단을 지시하지 않은 점은 미흡하였다고 판단함. 2019년 9월 #46 발치 후 2개월이 지난 11월 파노라마 영상에 의하면 #46 발치와 부위의 골괴사 및 #36 치아 부위의 빠르게 진행된 골소실 소견이 관찰되므로, 피신청인은 #46 발치와에 대한 항생제 치료 등의 적절한 조치, 적극적인 내과의사와의 협진, 상급병원 전원 의뢰 등의 조치를 취하는 것이 필요했으므로 경과관찰 및 처치는 미흡하였다고 판단함. 제출된 진료기록에서 신청인의 골다공증 등 전신질환에 대한 내과적 협진 필요성, 비스포스포네이트에 의한 악골괴사증 가능성, 발치 등의 치과치료 지연 필요성, 상급병원 전원 필요성에 대한 구체적 설명은 확인하기 어려움. 신청인의 현재 상태는 #46 발치 이후 회복이 되지 않고 상태가 악화되는 약물관련 악골괴사증 진단 및 치료가 지연되어 나타난 것으로 판단함.
□ 조정결과
합의에 의한 조정 성립
의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함.
□ 감정요점 및 예방 Tip
치과의사가 치과치료 전 환자의 골다공증과 골다공증으로 약물 투여를 인지하였다면, 치과치료 전에 약물에 의한 악골괴사증 가능성을 염두에 두고, 약물에 관한 내과의사와의 진료 협조 또는 약물 중단 지시가 필요함. 그러므로 골다공증 등 전신질환 환자의 경우, 발치 등의 치과치료 지연 또는 발치 등의 치료 후 신중한 경과 관찰, 필요에 따라서는 상급병원 전원에 대한 고려가 필요한 사례임.
출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 감정사례와 예방 TIP입니다.
한국의료분쟁조정중재원>의료사고예방>의료분쟁 사례>감정사례와 예방 TIP
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