[산부인과] 자궁동맥색전술(자궁 괴사)

자궁동맥색전술 시행 후 자궁이 괴사된 사례

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.

 

의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 자궁동맥색전술 시행 후 자궁이 괴사된 사례입니다.
산부인과 진료였으며, 조정 성립되었습니다.

자궁동맥색전술 시행 후 자궁이 괴사된 사례.pdf

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#자궁동맥색전술   # 자궁괴사로 인한 전자궁적출술

사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청인(1986년생, 여)은 2008년에 왼쪽 난관 절제 및 자궁내막증 수술을, 2011년 임신 21주에 융모양막염으로 인공임신중절수술을 각 받고, 2013년에 계류유산을 한 과거력이 있는바, 2014. 8. 7.(임신 30주 6일) 피신청인 병원에서 전치태반 및 유착태반으로 추정 진단을 받고 산전관리를 받던 중 같은 해 9. 14.(임신 36주) 입원하여 다음날 제왕절개술 등을 받고 남아를 분만하였는데, 수술 과정에서 4,300cc의 출혈이 발생하고 혈색소수치가 8.2g/dL까지 떨어지자 농축적혈구 7파인트 및 신선동결혈장 2파인트를 수혈받았으나, 수술 후에도 자궁 출혈이 지속되자 자궁동맥색전술(양쪽)을 받았고, 같은 달 20. 활력징후가 양호하고 특이소견이 없어서 항생제 경구약(세파클라) 3일분을 처방받고 퇴원하였다. 그 후의 경과관찰 경위로서 같은 달 25. 내원 당시 특이소견이 없었고, 같은 해 10. 15. ▲▲▲병원 내과에서 인후통, 기침, 가래, 콧물, 편두의 발적, 체온 39.6℃ 등의 증상으로 급성 인두편도염 진단하에 해열·진통제, 항생제(크로아난)를 처방받았으며, 다음날 피신청인 병원에 내원 시 특이소견이 없었고, 자궁경부세포검사 결과 일반적인 회복상태의 염증으로 보이는 세포의 변화를 보였으며, 같은 달. 19. ▲▲▲병원 내과에 내원하여 열, 가래, 두통, 오한을 호소하여 편두의 발적, 체온 39.1℃ 등이 확인되어 해열·진통제, 항생제(크로아난)를 처방받았다. 같은 달 23. 피신청인 병원에 내원하여 지속적 몸살기운과 열감을 주호소로 하여 체온 37.5℃, 모호한 복부통증1)이 확인되어 항생제(세파클라) 등을 7일분 처방받았으며, 같은 달 28. ▲▲▲병원 내과에 내원하여 인후통이 호전되었으나 열이 지속되고 당일 오전부터 복통이 있음을 호소하여 충수돌기염 및 간염 추정 진단하에 전원을 권유받았다. 같은 달 29. 03:00경 배꼽 주변의 복통을 주소로 ○○대학교병원 응급실에 내원하여, 자궁경부 및 질 부위에 특이소견이 없으나 다량의 화농성, 고름 양상의 분홍색 질 분비물이 보여, CT를 촬영한 결과 산욕기의 급성 자궁내막염 및 자궁동맥색전증으로 인한 자궁근막과 내막의 허혈 소견으로 입원하여, 같은 달 31. 질 분비물 검사 결과 대장균(E-coli)이 검출되고, 자궁내막생검 검사 결과 괴사된 조직이 확인되었으며, 혈액검사 결과 C반응성단백질 등 염증수치의 상승이 확인되고, 같은 해 11. 3. 자궁근막생검검사 결과 괴사된 근막과 급성 화농성 염증이 확인되어 다음날 허혈성 괴사 및 급성 화농성 자궁내막염 진단하에 전자궁적출술, 유착박리술을 시행하였다. 수술 당시 위 분만 시의 제왕절개 부위가 앞쪽 복벽에 유착되어 있었고, 위 유착부위가 쉽게 천공되어 자궁 내 고름이 누출되었으며, 절제한 자궁을 앞쪽 벽을 통해 절개하자 자궁근육층의 대부분과 내막의 전체가 괴사된 조직으로 확인되었고, 내부에 고름이 차 있어 악취가 심한 상태로 확인되었으며, 그 후 항생제 치료를 지속한 후 같은 달 19. 퇴원하였다.

분쟁의 요지

신청인은 ① 피신청인 병원에서 자궁동맥색전술을 받은 뒤 담당의사에게 2주 후부터 원인을 알 수 없는 오한, 가려움, 지속적인 발열 및 질 분비물에서 냄새가 나는 증상을 호소하였음에도 불구하고, 담당의사는 위 분홍색 하혈은 오로2)이고, 자궁이 깨끗하고 정상이라는 소견을 말하였는바, 담당의사는 자궁의 염증소견에 대한 경과관찰을 제대로 하지 아니하여 신청인으로 하여금 자궁괴사로 인하여 전자궁적출술을 받게 되는 결과를 초래하였으며, ② 신청인은 위 색전술을 받기 전에 피신청인 병원 담당의사에게서 자궁괴사가 발생할 수 있다는 설명을 듣지 못하였는데, 만약 색전술을 하더라도 자궁괴사의 합병증이 발생할 수 있다는 설명을 들었더라면 처음부터 자궁절제술을 받는 것이 좋지 않겠는가에 대하여 고민하였을 것이라고 주장하면서, 치료비 960만 원, 개호비 250만 원, 일실이익 126,600,000원, 위자료 108,800,000원 등 합계 금 2억 5천만 원의 배상을 청구한다. 이에 대하여, 피신청인은 ① 같은 해 9. 25. 1차 추적관찰 시 불편감이 거의 없고 임신 전 상태와 비슷함을 확인하였고, 수술 후 1개월째인 같은 해 10. 16. 2차 추적관찰 시에도 위 9. 25. 당시와 비슷한 양상으로 자궁경부 세포검사, 초음파검사 및 질 드레싱 후 특별한 이상 소견이 발견되지 않았으며, 같은 달 23. 발열을 주소로 내원하였으나, 기침을 동반한 감기증상을 호소하여 진료 당시 자궁괴사라고 판단할 증상은 없었기 때문에 항생제 처방 후 증상이 지속되거나 악화되면 내원하라고 권유하여 경과관찰상 과실은 없고, ② 자궁동맥색전술 시 동의서에 기재되어 있는 바와 같이 출혈, 감염, 쇼크, 파종성혈관내응고장애, 색전물질에 의한 타 장기의 경색, 마비 등의 합병증에 대한 설명을 하였으며, ③ 자궁괴사 발생 시 발열, 심한 하복부 통증, 악취가 나는 갈색의 분비물, 방사선검사상 농양 소견 등의 양상이 발견되나, 신청인의 경우 입원기간 동안 발열이 없었고 정상적인 백혈구 수치가 확인되는 등 염증 소견이 없었으며, 위 수술 후 한 달 후에나 발열이 시작되고 기침을 동반한 감기증상만 호소하였으므로 수술로 인하여 감염이 되었다고 보기 어렵고, ④ 자궁동맥색전술 후 발생하는 자궁괴사는 1985년부터 2013년까지 전 세계적으로 총 19사례 밖에 보고되지 않은 매우 희귀한 합병증이기 때문에 이를 예측하기는 어려우며, 자궁동맥색전술 후 가장 문제가 될 수 있는 합병증은 혈관색전으로 인한 주변 장기의 허혈성 손상 또는 괴사인바, 만약 자궁동맥이 선택적으로 잘 차단되지 아니하였다면 방광이나 소장 등에도 허혈성 손상이 발생하였어야 하나 신청인의 경우 이러한 허혈성 손상이 발생하지 아니한 것이므로, 의료과오가 없었다고 주장한다.

시안의 쟁점
◦ 과실 유무 자궁동맥색전술 시술에 관한 과실 유무 경과관찰상 과실 유무

 ◦ 인과관계 유무 ◦ 설명의무 위반 여부

분쟁해결방안
감정결과의 요지

1. 허혈성 자궁괴사의 원인 자궁괴사는 자궁동맥색전증으로 인한 자궁근막과 내막의 허혈로 인하여 발생하였을 가능성이 가장 높으나, 분만 후 자궁의 허혈성 괴사는 임신기간중 발생하는 생리적 변화 등으로 인하여 매우 드물고3),실제로 전 세계적으로 19사례 밖에 보고되지 않은 매우 희귀한 합병증인 점, ○○대병원 CT결과에 의하면 신청인은 산욕기의 급성 자궁내막염 및 자궁동맥색전증으로 인한 자궁 근막과 내막의 허혈 소견이 있었으며, 실제로 자궁내막염이 심한 경우에는 자궁근층까지 괴사가 발생할 수 있는 점4), 질 분비물 배양검사 시 대장균이 검출되고, 발열 증상 및 혈액검사에서 염증수치들이 상승되어 급성 염증의 증상으로도 볼 수 있는 점5) 등을 종합하면, 신청인에게 나타난 허혈성 자궁괴사의 원인을 자궁동맥색전증으로 단정하기 어렵다고 사료된다. 2. 자궁동맥색전술 시술에 관한 과실 유무 제왕절개술 이후 전치태반 등으로 인해 다량의 출혈이 발생하였고, 농축적혈구 7파인트 수혈, 신선동결혈장 2파인트를 수혈하였으나, 자궁 출혈이 지속되어 자궁을 보존하기 위한 방법으로 자궁동맥색전술을 시행한 것은 적절한 선택으로 사료되며, 그 과정에 있어 과실이 있다고 볼 수 없다. 3. 경과관찰상 과실 유무 같은 해 9. 25. 및 같은 해 10. 16. 내원 시 특이 소견이 없었고, 같은 달 28. 서로 주장하는 바가 상반되나, 진료기록에는 지속적 몸살기운과 열감을 주소로 내원한 것으로 기재되어 있으며, 질 분비물에 대한 기재는 없고 복통의 유무는 모호한 것으로 기재되어 있는바6), 자궁괴사 및 염증을 의심할 수 있는 상태인지 여부에 대하여 판단하기 어렵다.

손해배상책임의 유무

가) 과실 유무 1. 자궁동맥색전술 시술에 관한 과실 유무 신청인은 전치태반 및 유착태반의 고위험 임신부였는바, 제왕절개술 시 약 4,300cc의 대량출혈이 발생하였고 위 수술 이후에도 자궁출혈이 계속되었으므로, 신청인의 나이 및 자녀의 수를 고려하여 자궁동맥색전술을 선택한 것은 적절하다고 보이고, 색전술 이후 활력징후가 안정되는 등 출혈 양상이 호전되었고, 퇴원 시까지 별다른 합병증이 발생하지 아니하였으며, 자궁괴사가 색전술 이후 자궁근막과 내막의 허혈로 인하여 발생하였다고 하더라도 분만 후 자궁이 이완되어 있는 특성 때문에 자궁 원위부에 혈액이 충분히 전달되지 못할 수도 있는 점7) 등을 고려하면, 담당의료진에게 시술상 과실이 있다고 보기 어렵다. 2. 경과관찰상 과실 유무 자궁의 허혈성 손상이 발생할 경우 산모에게 발열이 지속되면서 하복부 통증이 동반되고, 악취가 나는 갈색의 분비물이 지속되어 감염에 준하는 증상을 발생시키며, 방사선검사에서도 농양 소견8)을 보이고, 급성 자궁내막염의 경우에도 발열, 하복부 통증, 노란색 고름의 대하가 발생하므로, 피신청인 병원의 담당의료진은 경과관찰 시 이러한 증상 유무에 관한 경과관찰을 하여 감염을 방지하여야 할 주의의무가 있는바, 피신청인 병원 및 ▲▲▲병원의 각 진료기록의 기재에 의하면, 신청인은 같은 해 9. 25. 피신청인 병원 내원 시 특이소견이 없었고, 같은 달 15. ▲▲▲병원 내과에 내원하여 급성인두편도염 진단하에 항생제 등의 처방을 받아 제왕절개술 및 자궁동맥색전술을 받은 약 한달 뒤에야 처음 감염 증상이 발현하였으며, 다음날인 같은 달 16. 피신청인 병원 내원 시 복부초음파검사9) 및 자궁경부 세포검사상 특이소견이 없었으므로 피신청인 병원 담당의료진은 같은 달 16.까지 이 사건 제왕절개술 또는 자궁동맥색전술로 인하여 발생한 감염 등의 합병증에 대한 예상을 할 수 있었다고 보기 어렵다. 한편, 신청인은 열, 가래, 두통, 오한 등의 증상이 개선되지 아니하자 같은 달 19. ▲▲▲병원 내과에 내원하여 항생제 등의 처방을 받았는바, 같은 달 23. 피신청인 병원 내원 시에도 지속적 몸살기운, 열감(체온 37.5°C)을 호소하자 피신청인 병원 담당의료진은 복부 통증이 모호한 상태 및 압통, 반발통이 없는 상태를 확인한 후 항생제 등을 처방하였으나, 신청인은 같은 달 15.부터 지속적인 감염 증상이 발현된 점, 경과관찰 시 질 분비물에 대한 진료기록의 기재가 없는 점, 같은 달 29. ○○대병원 응급실 내원 시 비록 체온이 36.5°C로 정상소견이고, 자궁경부가 깨끗하며 질 부위의 특이소견이 없었지만, 다량의 화농성 양상의 분홍색 질 분비물이 발견되자 담당의료진이 CT검사를 시행한 결과 급성 자궁내막염 및 자궁동맥색전증으로 인한 자궁근막과 내막의 허혈 소견으로 진단되고 자궁강내에 고름이 차 있었던 점, 자궁동맥색전술의 합병증 중 가장 문제가 될 수 있는 것은 과도한 혈관 색전으로 인한 주변 장기의 허혈성 손상 또는 괴사로서, 허혈성 손상은 자궁에서 가장 많이 발생하는 점 등을 종합하면 피신청인 병원의 담당의료진의 같은 달 29. 경과관찰은 적절하지 못하였다고 볼 여지가 있다. 다만, 신청인은 같은 달 29. ○○대병원으로 전원하여 자궁내막염 등의 치료를 받고 같은 해 11. 4. 전자궁적출술을 받았는바, 피신청인 병원에서 마지막 진료를 받은 날부터 ○○대병원에 내원한 때까지 6일간 치료가 지연된 것으로 볼 수 있다 하더라도 그러한 치료 지연이 자궁괴사의 예후에 큰 영향을 주었다고 보기 어려우므로, 치료 지연으로 인한 재산상 손해에 관한 배상책임을 묻기는 어려울 것이다. 나) 인과관계 유무 감정서의 기재에 따르면, 자궁괴사는 자궁동맥색전증으로 인한 자궁근막과 내막의 허혈로 인하여 발생하였을 가능성이 가장 높으나, 분만 후 자궁의 허혈성 괴사는 임신기간중 발생하는 생리적 변화 등으로 인하여 매우 드물고10), 실제로 전 세계적으로 19사례 밖에 보고되지 않은 매우 희귀한 합병증인 점, ○○대병원 CT검사 결과에 의하면, 신청인은 산욕기의 급성 자궁내막염 및 자궁동맥색전증으로 인한 자궁 근막과 내막의 허혈 소견이 있었으며, 실제로 자궁내막염이 심한 경우에는 자궁근층까지 괴사가 발생할 수 있는 점11), 질 분비물 배양검사 시 대장균이 검출되고, 발열 증상 및 혈액검사에서 염증수치들이 상승되어 급성 염증의 증상으로도 볼 수 있는 점12) 등을 종합하면, 신청인에게 나타난 허혈성 자궁괴사의 원인을 자궁동맥색전증으로 단정하기 어렵다고 사료된다. 다) 설명의무 위반 여부 신청인은 피신청인측의 설명의무 위반의 점도 거론하고 있는바, 제왕절개술 후에 수술부위 감염, 과다출혈, 자궁내막염 등의 합병증이 발생할 수 있음은 수술동의서에 기재되어 있고, 자궁동맥색전술의 시술동의서에도 감염, 색전물질에 의한 장기의 경색, 마비 등이 발생할 수 있다고 기재되어 있는데, 피신청인 병원의 담당의료진은 제왕절개술 후의 합병증으로 자궁괴사가 매우 드물게 발생할 수 있으나 그 합병증의 발생 가능성이 높지 않다 하더라도 일단 발생하면 결과가 중대하므로 자궁내막염 등으로 인하여 그러한 결과가 발생하지 않도록 미리 방지하기 위하여 필요한 조치가 무엇인지를 환자 스스로 판단, 대처할 수 있도록 환자의 교육정도, 연령, 심신상태 등의 사정에 맞추어 구체적인 정보의 제공과 함께 이를 설명할 의무가 있다. 그런데 이 사건의 경우 피신청인 병원 담당의료진이 위 시술 시 설명의무를 충실히 이행하지 아니하였다고 볼 수 있으나, 신청인은 사전에 피신청인 병원 담당의료진으로부터 전치태반으로 인한 대량출혈의 가능성에 관하여, 또한 신청인의 나이, 자녀의 수, 산과력을 고려하여 산후출혈이 지속될 경우 자궁을 보존하기 위한 자궁동맥색전술을 시행하기로 한 점에 관하여 설명을 들었고, 실제로 제왕절개술 후 대량출혈의 응급상황이 발생한 점, 위 수술 후 산후출혈이 계속되는 경우 치료방법으로는 자궁동맥색전술 아니면 자궁을 적출하는 방법 밖에 없다는 점을 고려하면, 신청인이 사전에 자궁동맥색전술 후에 자궁괴사 등 어떤 합병증이 발생할 수 있다는 설명을 들었다 하더라도 위 시술에 동의하였을 것이라고 볼 수 있으므로, 자궁동맥색전술에 관하여는 피신청인 병원 담당의료진의 설명의무 위반을 인정하기 어렵다 할 것이다. 라) 결론 ○○대학교병원의 CT검사 결과에 따르면 신청인은 위 병원에 입원한 당시 산욕기의 급성 자궁내막염 및 자궁동맥색전증으로 인한 자궁 근막과 내막의 허혈 소견이 있었고, 자궁내막염이 심한 경우에는 자궁근층까지 괴사가 발생할 수 있는 점, 질 분비물 배양검사 시 대장균이 검출되고, 발열 증상 및 혈액검사에서 염증수치들이 상승되어 급성 염증의 증상으로도 볼 수 있는 점 등을 고려하면, 같은 해 10. 16.과 10. 23. 신청인이 피신청인 병원에 내원한 때에 담당의사가 급성 자궁내막염의 발생 가능성 및 그로 인한 합병증으로서 자궁괴사가 초래될 위험성을 예측하였어야 하고, 만일 그와 같이 예측하여 적절한 항생제를 처방하였더라면 자궁내막염의 악화를 방지하여 자궁괴사에까지 이르지는 않았을 것 아닌가 하는 점에 관하여 논란의 여지가 있다 할 것이다. 그러나 신청인은 같은 해 10. 15. ▲▲▲병원에서 인후통, 기침, 가래, 콧물, 편두의 발적, 체온 39.6℃ 등의 증상으로 급성 인두편도염 진단하에 해열·진통제, 항생제를 처방받고, 같은 달. 19. 열, 가래, 두통, 오한을 호소하여 편두의 발적, 체온 39.1℃ 등이 확인되어 해열·진통제, 항생제를 처방받았는바, 피신청인 병원의 같은 달 16. 진료기록에는 같은 날 신청인의 내원 시 특이소견이 없고, 같은 날 시행된 자궁경부세포검사 결과 일반적인 회복상태의 염증으로 보이는 세포의 변화를 보인다는 내용의 기재만 있고, 같은 달 23. 진료기록에는 “지속적 몸살기운과 열감 호소, 체온 37.5℃, 모호한 복부통증, 항생제 처방” 의 기재만 있는데, 신청인은 조정기일에 피신청인 병원 담당의사에게 위 ▲▲▲병원에서의 진료 경위를 상세히 말하였고 특히 고온이 지속되다가 해열·진통제 복용으로 체온이 다소 낮아졌다는 점을 진술하였다. ▲▲▲병원에 내원한 당시의 상태가 특히 체온이 매우 높았던 점 등 비상한 경우여서 신청인이 그 내용을 피신청인 병원 담당의사에게 말하였을 것임은 경험칙상 쉽게 인정할 수 있고(특히 신청인이 의료기관의 연구소에 재직한 경력이 있다고 진술한 점을 고려하면 더욱 그러하다), 그러한 내용이 진료기록에 전혀 기재되어 있지 않고, 그에 따른 대처가 이루어진 것으로 볼 만한 자료가 전혀 나타나 있지 않은 진료 경과로 보면, 피신청인이 신청인에게 발생한 자궁괴사에 관한 책임에서 완전히 자유롭다고 보기 어렵다. 따라서, 피신청인은 위와 같은 사정을 고려하여 신청인에게 적절한 금액을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건 진료행위에 관하여 일체 이의를 제기하지 아니하는 것이 이 사건 의료사고로 인한 분쟁의 원만한 해결책이라 할 것이다.

 

손해배상책임의 범위

이 사건 의료사고의 발생경위와 결과, 특히 신청인의 자녀가 이 사건 분만으로 출산한 위 신생아 1명뿐이고, 신청인은 이 사건 출산 이후에도 임신을 원하였다고 진술하고 있으며, ○○대학교병원에서 치료를 받기 전까지 급성 자궁내막염 등의 원인을 모르고 약 2주 동안 고통을 받은 점 등 여러 사정을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 금 4,000,000원을 지급함이 상당하다.

처리결과

◦ 조정결정에 의한 조정 성립 당사자들은 조정부로부터 감정결과를 포함한 의료적, 법리적 사항에 관한 설명을 들었는바, 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 양 당사자 모두 동의하여 조정이 성립되었다. 피신청인은 신청인에게 금 4,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 사례집입니다.

https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=359 

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