[내과] 경피적 대동맥판막 삽입술

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.

의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 경피적 대동맥판막 삽입술 후 사망한 사례입니다.
내과 진료였으며, 조정불성립되었습니다.

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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망인(남/80대)은 2017년 5월 ○○병원에서 관상동맥조영술(Coronary Angiography) 및 우관상동맥 스텐트 삽입술을 받았고, 같은 해 8월 관상동맥조영술(Coronary Angiography) 및 좌주간동맥과 좌전하행동맥에 대한 스텐트 삽입술을 받은 자로, 2018년 2월 대동맥판막 협착증 진단을 받고, 같은 해 5월 피신청인 병원에 입원하여 14:00~15:10 동안 이 사건 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI)을 받았다.

망인은 같은 날 15:25 중환자실로 입실하였고, 15:30경 혈압이 80/31 mmHg로 떨어지고 삽입술 천자 부위에 출혈이 있어 이에 대하여 압박(manual compression)조치 하 경과관찰 및 약물을 투여하고 혈압을 조절하였으며, 다음 날 04:20 맥박 및 혈압의 감소로 승압제를 증량하고 수액을 투여하였으나 04:37 맥박이 촉지되지 않아 심폐소생술 및 심폐체외순환(PCPS)을 실시하고 체외막산소공급(ECMO) 치료를 하였으나 14:55 사망하였으며, 사망진단서상 사망원인은 심부전이다.

분쟁의 요지

신청인: 경피적 대동맥판막 삽입술상 위치 선택 등의 문제와 심장의 인공판막 선택 및 판막 성능상의 문제가 있었으며, 신속한 응급조치의 미비로 사망에 이르렀다.

피신청인: TAVI 팀 회의를 통해 적절한 크기의 판막을 선정했고, 시술 중에 추가적인 풍선 확장을 통해 적절한 위치에 고정이 된 것을 확인하고 시술을 종료하였다. 이 환자의 경우 안정적으로 유지되던 상태가 4:20경부터 갑작스럽게 수축기 혈압이 떨어지면서 심장마비가 발생한 점으로 볼 때 심부전, 대동맥박리, 대동맥파열, 심근경색증, 뇌경색 등 시술 후 비교적 빈도가 높은 원인에 의한 것일 가능성이 높으며, 심폐소생술을 시행한지 1시간 후 시행한 간이 심초음파 검사에서 판막의 위치가 원래 위치에서 움직여 보였다는 사실을 볼 때 판막의 위치 변화로 인한 심장마비 보다는 다른 원인에 의한 심장마비 발생 후 심폐소생술에 의해 판막 위치가 움직였다는 것이 더 개연성이 높아 보인다.

시안의 쟁점
○ 진단의 적절성
○ 경피적대동맥판막삽입술의 적절성
○ 시술 후 진료 및 응급조치의 적절성
○ 설명의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

환자는 80대 남자분으로 당뇨병, 협심증, 심부전 과거력이 있으며 두 차례 관상동맥중재술을 받은 적이 있다. 지속되는 호흡곤란 증상으로 정밀검사 결과 중증 대동맥판막 협착증 진단을 받고 경피적 대동맥판막 삽입술 치료를 선택하였고, 시술 다음 날 정확한 원인을 알 수 없는 심정지로 사망하였다. 경피적 대동맥판막 삽입술 후 발생 가능한 중대 합병증들로 대동맥박리, 대동맥파열, 급성 심근경색, 뇌경색, 심부전, 또는 출혈 등을 의심해볼 수 있다. 임상적으로 본 환자의 경우 심부전 혹은 심근경색증으로 인해 사망했을 가능성이 높으며 피신청인 병원의 시술이나 응급조치상 부적절한 점으로 사망했다고 보기 어렵다.

손해배상책임의 유무

■ 시술상의 과실 유무
이에 대한 우리 원의 감정결과는 망인의 TAVI 시술은 13:10 마취를 시작하여 통상적인 방식으로 실시되어 15:10에 종료된 것으로 시술의 선택과 시술 과정이 부적절하다고 볼 수 없고, 응급조치 중 04:42 시행한 이동식 심초음파검사 결과 삽입했던 인공판막이 제 위치에 있음이 확인되어 TAVI 시술 후 인공판막이 이동되었다고 보기 어렵다는 소견이고, 피신청인은 ‘TAVI 시술 직후 시행한 경식도초음파, 04:42 시행한 첫 번째 심초음파, 05:58 시행한 두 번째 심초음파를 비교하면 경식도초음파와 첫 번째 초음파는 차이가 없는데 두 번째 초음파 사진에는 인공판막이 의미있게 아래로 내려와 승모판막을 막고 있는 것이 보이는데 이는 망인의 심부전증에 의한 쇼크로 심장마비가 먼저 발생하였고 이후 1시간 이상의 심폐소생술로 인해 판막이 아래쪽으로 이동한 것이라고 설명하는 것이 더 합당하다’면서 인공판막의 위치 이탈은 사실이나 이는 잘못된 시술로 인한 것이 아니라 심정지에 대한 심폐소생술로 인한 것이라는 주장을 한다. 그러나 아래와 같은 사정, 즉 15:10 시술 종료 20분 후인 15:30경 혈압이 80/31 mmHg로 감소하기 시작한 후 저혈압 상태가 지속된 점, 다음 날 07:00 피신청인 병원 의료진이 망인의 보호자와 면담한 내용을 기재한 경과기록지에 ‘새벽 04:20 환자 혈압 저하 및 맥박 저하 소견 보이기 시작하여 심초음파 검사 진행하였고, 심초음파상 스텐트가 빠져 승모판을 누르게 되면서 심장기능 저하가 오게 됨. 주치의와 흉부외과 연락하여 응급수술 준비하려던 중 환자 본인 심장 뛰지 않으면서 심정지가 옴. 심폐소생술 시작하였음(04:35에 심장압박 시작한 것으로 기록되어 있음)’이라고 망인의 심장기능저하의 과정과 원인을 상세하게 기록되어 있고, 조정신청서 및 신청인들의 진술에 의하여 이러한 내용의 면담사실이 확인되는 점, 같은 날 08:05 간호기록지 또한 ‘어제 시술하였던 삽입 장치가 밤 동안 저절로 위치가 벗어나면서 갑작스런 심정지 발생하여 심폐소생술 시행하였으며,...’라고 기록되어 있고, 그 후 이러한 피신청인 병원 진료기록이 정정되지 않은 점 등을 미루어 보면 심폐소생술 이전에 이미 판막의 위치이탈이 발생하였고 그것이 망인의 심정지에 영향을 미쳤다는 경과기록지의 내용이 신뢰할만하고 위에서 본 우리 원 감정결과와 피신청인의 조정절차에서의 진술만으로 이를 뒤집기는 어렵다고 판단된다. 일반적으로 TAVI 시술을 할 경우 인공판막의 크기가 적절하지 않거나 판막의 설치 위치가 적절하지 않는 등의 경우 이 사건의 경우처럼 인공판막이 위치를 이탈할 위험이 있으므로 시술자는 판막이 이탈하지 않도록 주의를 기울여 시술하여야 할 주의의무가 있다 할 것인데, 그럼에도 불구하고 피신청인 병원 의료진은 망인에 대한 TAVI 시술을 시행함에 있어서 위와 같은 주의의무를 소홀히 한 과실을 범하여 인공판막이 제자리를 이탈되고 그것이 망인의 심부전을 더욱 악화시켜 망인의 사망에 영향을 미친 것으로 판단된다.

■ 시술 후의 과실 유무
망인에 대한 TAVI 시술이 15:10 종료된 후 망인에게 저혈압 증상(혈압 15:30 80/31 mmHg, 18:35 78/37 mmHg, 23:00 119/27 mmHg, 다음 날 04:20 75/33 mmHg 등)이 나타나 그 상태가 지속된바, 그렇다면 피신청인 병원 의료진은 저혈압의 원인을 밝히기 위하여 조기에 심장초음파 등의 검사를 하고 그 결과에 따른 적절한 조치를 하여야 했음에도 이러한 검사를 하지 않은 것은 의료상 과실이라 할 것이고 이 또한 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 판단된다.

■ 설명의무 위반 여부
이 사건 ‘경피적대동맥판막삽입술 동의서’상에 비록 사망가능성에 대한 기재가 있기는 하나 전 내용이 부동문자로 되어 있고, 동의서상에 그 내용을 망인에게 설명하였음을 짐작할만한 흔적이 보이지 않으며, 부동문자의 크기와 내용으로 보아 당시 80대의 심장질환자인 망인이 이를 읽고 그 내용을 제대로 이해하였다고 보기 어려우며, 망인의 서명으로 보이는 부분 또한 특정인의 서명으로 인정할 수 없을 정도로 식별이 어려운 점 등을 종합하면 이 동의서만으로는 피신청인 병원 의료진이 망인에게 이 사건 시술의 필요성과 위험성을 충분히 설명하였음을 인정하기 부족하다.

■ 소결
그렇다면 피신청인 병원 의료진은 망인의 사망과 관련하여 의료상 과실 및 설명의무위반의 책임이 있고 그들의 사용자인 피신청인은 망인의 사망으로 인하여 망인과 신청인들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.

손해배상책임의 범위

책임제한: 피신청인 병원 의료진의 과실 및 설명의무위반의 내용 및 정도, 망인의 나이, 망인의 기왕 질환, 특히 망인이 심한 대동맥 판막 협착증을 가지고 있었던 점, 그리고 손해배상제도의 공평의 이념 등을 종합적으로 고려하면 피신청인의 책임정도는 망인의 사망으로 인한 전손해의 30%로 제한함이 타당하다.
장례비: 금 5,000,000원
위자료: 이 사건 사고의 경위 및 결과, 망인의 나이 및 기왕의 질환, TAVI 시술비 중 망인의 본인부담금액이 약 8,000,000원인 점, 신청인들과 망인과의 관계 등 제반 사정을 참작하여 망인의 위자료는 금 15,000,000원, 자녀인 신청인들의 위자료는 각 2,000,000원씩으로 함이 적정하다.
손해액의 합계: 금 24,500,000원

처리결과
조정결정에 의한 조정 불성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 피신청인이 부동의하여 조정이 불성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 24,500,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 사례집입니다.
https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=797

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