[내과] 혈액투석 심정지

혈액투석 중 심정지로 사망한 사례

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.

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사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 혈액투석 중 심정지로 사망한 사례입니다.
내과 진료였으며, 조정불성립되었습니다.

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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망인(여/40대)은 2011년경 말기 신부전으로 복막투석을 시작하였고 피신청인 병원에서 2017년 12월 신장이식술을 받았으나 소변량이 적고 신기능검사 수치 결과가 좋지 않아 신장초음파 검사 후 복막투석을 재시작하였다. 같은 달 신장 생검하에 급성 항체 매개성 거부반응 진단을 받고 혈장교환술, 리툭시맙(Rituximab) 등의 치료를 지속하던 중 복막투석 여과기능 저하로 2018년 6월부터 주 3회 혈액투석을 시작하였다.

2018년 9월 피신청인 병원에 내원하여 혈액투석을 받던 중 심정지 발생하여 심폐소생술 실시하였다. 중환자실로 전실되었고 추가로 발생한 심실성 빈맥과 심장 무수축에 대해 처치하였으나 저산소성 뇌손상이 발생하였으며 이후 보존적 치료 중 폐렴, 패혈증, 다기관기능부전으로 2018년 12월 사망하였다.

분쟁의 요지

신청인: 피신청인 병원 의료진으로부터 받은 신장이식술이 적절하였는지 의심되고, 이 사건 사고는 소홀한 환자 관리로 인하여 심정지가 발생한 것이며 이에 대한 적절한 처치가 늦어져 의식불명 상태로 지내다 사망한 것이다.

피신청인: 신장 수술은 문제없이 진행되었으나 수술 후 수차례 이식거부 반응으로 신기능이 저하되어 혈압투석을 시작한 것으로, 이 사건 사고 시 활력징후에 대한 모니터가 적용 중이었고 이상 알람 발생 즉시 심정지를 확인하여 응급처치를 시행하였음에도 저산소성 뇌손상이 발생하였고 치료 중 폐렴 및 패혈증 등으로 인한 다장기 손상으로 사망한 경우이다.

시안의 쟁점
○ 신장이식술 및 경과관찰의 적절성
○ 심부전 진료의 적절성
○ 응급조치의 적절성
○ 폐렴 진료의 적절성
○ 설명의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

사체이식은 대개 긴박하게 진행되는 수술 과정이므로 생체이식에 비해 수술 후 거부반응이나 합병증의 발생 빈도가 더 높다. 본 환자는 긴박하게 진행된 신이식수술 후 이식신의 기능은 지속적으로 부전 상태로 관찰되었고 급성 항체매개성거부반응이 있었던 것으로 확인된다. 신이식 실패 후 복막투석 관련 복막염이 있다고 하여 혈액투석으로 변경된 것으로 보이나 2018년 9월 혈액투석을 받던 중 갑작스런 쇼크 상태의 발생은 기저 심장질환이 원인이 되었을 가능성을 배제하기 어렵다고 보인다. 심장질환의 동반은 2018년 7월 혈액검사상 확인된 응급실 pro-BNP 및 Troponin-I의 결과치들과 그 뒤 추적된 결과치들을 근거로 그리고 가슴사진 소견으로는 특히 2018년 4월 소견부터 그 뒤 추적된 심비대와 흉수의 동반 소견, 2018년 8월 시행한 심초음파 소견을 근거로 의심할 수 있는 것으로 사료된다. 갑작스런 쇼크 발생에 따라 심폐소생술을 시행했고 이어서 저산소성 뇌손상으로 추정되는 합병증이 발생되었고 이후 이러한 중환 상태에서 통상 동반될 수 있는 패혈증이 종국 사망에 이르는 데 영향을 미친 것으로 판단된다. 피신청인 병원의 본 환자 진료상 특별히 부적절한 점은 찾기 어려우나 ① 심초음파검사 등 비침습적인 심장검사를 조기 실시하고, 중증 심부전 동반을 감안하면 혈역학적으로 불안정한 환자에게 더 안전한 투석방법을 고려할 수 없었는지 아쉬우며, ② 2018년 8월 도부타민에서 디곡신으로 전환할 때 초기(slow loading)에 한 번 디곡신 농도를 측정하고 이후 0.125 mg 유지 용량(maintenance dose) 시기에는 농도 측정기록이 없고, 체구가 작은 신부전 환자에서 디곡신 0.0625 mg을 유지하는 경우가 있는데, 외래 혹은 인공신장실에서 농도 측정을 한 번 더 확인했으면 좋았겠고, ③ 심정지 후 저산소성 뇌손상이 발생하였는데 인공신장실 내 응급조치가 좀 더 신속하게 이루어져야 하고, 중증 심부전 환자의 예후와 대처에 대해서 보호자와 소통을 개선했으면 좋았을 것으로 사료된다.

손해배상책임의 유무
■ 의료행위상의 과실 유무
이 사건 진료기록지의 기재내용 및 당사자의 진술에 의하면 피신청인 병원 의료진은 이 사건 사고일 망인에 대한 혈액투석을 시행하면서 망인의 활력징후 모니터링을 30분 간격으로 자동 측정하도록 설정해 두었고, 이에 따라 측정된 10:00경 혈압은 150/90 mmHg였으며 30분 후인 10:30경 기계 경고음이 발생하였고 이때 망인의 혈압 및 맥박은 측정되지 않은 사실이 인정된다. 망인은 2017년 12월 신장이식술을 받은 후 나타난 거부반응에 대한 진료를 받으면서 2018년 4월경 반복된 감염과 심근병증으로 심장기능 저하가 나타났고, 같은 해 8월 좌심실박출률이 정상인의 절반수준 이하인 26 %에 불과하여 심실성빈맥과 심실조기박동 등으로 언제든지 악성 부정맥으로 인한 심정지가 발생할 수 있는 상태였던 점, 사고당일 혈액투석
을 시작하기 전인 08:33경 측정된 망인의 맥박은 빈맥(105 회/분)이었고 09:03경부터 09:33경, 10:03경에는 서맥(46~49 회/분)이 관찰되는 등 망인의 활력징후가 매우 불안정하였던 점, 그리고 일반적으로 혈액투석 과정에 저혈압 또는 부정맥 등의 심혈관계 부작용이 발생할 수 있는 점 등을 고려하면 망인에 대하여 혈액투석이 시행되는 동안, 특히 빈맥이 서맥으로 바뀐 09:03경부터는 보다 신중하고 세심한 활력징후 측정이 필요하였다고 보여지는바 그럼에도 우리 원 감정소견이 지적하는 것처럼 당시 활력징후 측정을 30분보다 짧은 간격으로 망인의 활력징후를 측정하지 않고 안이하게 30분 간격으로 자동측정한 것은 피신청인 병원 의료진의 의료상 과실로 여겨진다.

■ 인과관계 유무
이러한 피신청인 병원 의료진의 잘못으로 인하여 심정지에 대한 발견 및 처치가 늦어져 망인의 저산소성 뇌손상이 발생 및 악화된 것으로 보이고, 우리 원 감정결과에 의하면 망인의 사인은 저산소성 뇌손상과 이에 동반된 폐렴 및 패혈증이라 하므로 앞서 살펴본 피신청인 병원 의료진의 과실과 망인의 사망 간의 사이에 상당한 인과관계가 인정된다할 것이다.

■ 소결
그렇다면 피신청인은 피신청인 병원 의료진의 사용자로서 망인과, 망인의 배우자 및 자녀인 신청인들에게 망인의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다.

손해배상책임의 범위
책임제한: 비록 피신청인에게 위와 같은 손해배상책임이 인정된다 하더라도, 사고 당시 망인은 면역억제로 인한 반복된 감염과 심근병증으로 심장기능이 매우 저하되어 있어 언제든지 악성부정맥으로 인한 심정지가 발생할 수 있는 상태였던 점, 망인의 심정지의 원인이 무엇인지 확인되지 않았고 망인의 기왕증의 종류와 정도로 미루어 볼 때 조기에 심정지를 발견하고 적절한 조치를 취하였다 하더라도 망인이 정상으로 회복되었으리라고 단정하기 어려운 점, 혈액투석의 특성과 위험성, 손해의 공평분담이라는 손해배상제도의 취지 및 형평의 원칙 등을 고려하면 피신청인의 책임을 망인의 사망으로 인하여 망인 및 신청인들이 입은 전손해의 15%로 제한함이 적절하다고 판단된다.

일실수입: 금 275,139,000원
기왕치료비: 금 12,035,000원
장례비: 금 5,000,000원

위자료: 이 사건 사고 당시 망인의 연령, 건강상태, 이 사건 사고의 경위 및 결과, 피신청인 병원 의료진의 과실내용, 망인과 신청인들의 관계, 그 밖에 이 사건 조정절차에서 나타난 여러 사정을 고려하여 금 15,000,000원으로 한다.

손해액의 합계: 금 58,826,000원[{(275,139,000원 + 12,035,000원 + 5,000,000원)×0.15} + 15,000,000원]

처리결과
조정결정에 의한 조정 불성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 피신청인이 부동의하여 조정이 불성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 58,826,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 사례집입니다.
https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=804

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