[외과] 총장골동맥 스텐트 삽입술 후 사망

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 총장골동맥 스텐트 삽입술 후 사망한 사례입니다.
외과 진료였으며, 조정성립되었습니다.

 

사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망인(여/50대)은 동맥관개존중(patent ductus arteriosus)으로 폐색술, 우측 폐동맥폐색증, 경동맥협착증 등의 과거력이 있던 환자로 피신청인 병원에서 2004년 복부 CT 결과 복부 대동맥벽 비후, 2013년 경두개 도플러 초음파에서 양측 중뇌동맥협착증 및 기저동맥협착증 의증 등의 소견을 받았다. 2013년 12월 우측 경동맥분지부 및 총경동맥의 협착증으로 추적 관찰 필요하다는 소견 있었으나 내원 이력이 없었다.

2020년 9월 □□내과의원에서 실시한 초음파 검사결과 경동맥 경동맥협착증(carotid stenosis)으로 진료 의뢰되어 피신청인 병원 혈관외과 외래에 내원하여 혈압 200/100mmHg, 발목동맥압지수(ABI)는 우측/좌측이 0.13/0.27(정상범위: 0.95~1.4)이며, 발가락혈류파형검사 결과 우측 발가락의 혈류는 거의 파형이 관찰되지 않고 좌측은 현저히 감소된 소견을 보였고, 안과 진료결과 중심 망막정맥 폐색소견을 보였으며, 류마티스내과 진료 결과 타카야수 동맥염 의심 소견을 받았다. 같은 달 약 1주일 뒤 총경동맥협착 및 타가야수 동맥염(Takayasu’s Arteritis)에 대한 경과관찰 등을 위해 입원하였다.

입원 다음날 CT 혈관조영술 결과 대동맥 석회화, 양측 총경동맥, 신장동맥, 총장골동맥, 내장골동맥 협착, 우측 폐 실질의 침윤성 병변이 확인되었고 이전 촬영한 CT(2004, 2013년)와 비교시 협착 진행 소견을 보여 신장내과, 호흡기내과, 순환기내과, 류마티스내과, 신경과, 안과 등 타 진료과와 협진을 실시하며 치료계획을 수립하였다. 중심망막정맥 폐색증에 대하여 유리체내 주사를 실시하였고 호흡기내과 협진 하 잠복결핵 검사(IGRA) 양성에 대하여 잠복결핵 치료를 고려하였으며, 항고혈압제 투여에도 고혈압이 조절되지 않아 양측 신장동맥 및 총장골동맥에 스텐트삽입술을 계획하였다.

입원 6일 뒤 양측 총장골동맥 스텐트 삽입술 실시하였으나, 우측 총장골동맥의 완전 폐색 소견이 보였으며 신장동맥 스텐트는 삽입하지 못하고 시술을 종료하였다.

시술 다음날 수술(stent graft insertion or bypass)을 고려하였으나 수술이 취소되었고 혈전 용해제 및 혈류개선제 등을 투여하면서 약물 요법을 실시하였다(fraxiparin, pletaal, elandin 등). 혈압이 169/45mmHg로 높아 항고혈압제제(페르디핀)를 혼합 수액 투여하며 혈압을 조절하였다.

시술 3일째 경구 항고혈압제제를 투여하면서 혈압 모니터링 하였으며, 활력징후 안정적이며 우측 다리 통증(Rt. leg pain)은 호전되었으나 간헐적 파행(Claudication) 증상은 확인된다.

시술 4일째 19:00 산소포화도는 93%이며 호흡곤란을 호소하여 산소를 분당 2L로 투여하기 시작하였고, 19:32 측정한 동맥가스검사 결과 PH 7.508(참고치: 7.35~7.45), PO2 61.7(참고치: 32~45 mmHg), PCO2 24.6(참고치: 83~108 mmHg), HCO3- 19.4(참고치: 22~26 mmHg)로 측정되었으며, 20:00 산소(리저브 마스크)를 분당 5L로 투여 후 산소포화도가 98% 측정되었고, 흉부방사선 결과 우측폐에서 점상 음영 관찰 및 흉수 소견을 보였으며, 21:20 나트륨 125(참고치: 136~145 mmol/L), 흉부 CT 결과 폐부종 소견을 보였다(diffuse pulmonary edema, Small amount of bilateral pleural, Mild coronary artery calcifications).

시술 5일째 산소 분당 5L 투여를 지속하였고 07:30 실시한 나트륨은 126(참고치: 136~145 mmol/L)으로 측정되었으며, 왼쪽 다리 부종(pitting edema, Grade 1)이 확인되어 시행한 양측 하지 도플러(hand Doppler) 검사상 양측 발의 족배동맥 소리가 확인되었고, 호흡기내과 협진 결과 저나트륨혈증 및 환자의 호흡곤란 증상이 갑자기 발생한 것 등을 고려하였을 때 폐부종의 가능성이 높다는 소견을 받고 부종 조절 및 타조신(항생제) 투여를 계획하였다.

시술 8일째 03:30 산소 마스크를 적용하여 분당 7L로 주입하였고 산소포화도가 100% 측정되나 호흡곤란을 호소하여 당직의가 환자 상태를 관찰하였다. 산소포화도가 91%로 떨어져 산소 흡입량을 상향(mask 15L/min)하였으나 증상 및 산소포화도(SPO2)가 호전되지 않았다. 03:54 산소포화도가 84%까지 떨어져 기관내삽관, 심폐소생술을 실시(CPR 실시 기록은 4:08~4:34 로 되어 있으나 실제 03:54부터 실시했다고 피신청인이 주장함)하여 04:30경 맥박이 회복되었고 중환자실로 이동하였다.

시술 8일째 인공호흡기 적용, 진정제 및 항고혈압제제를 투여하며 EKG, SpO2, NIBP, ABP, Multimonitor 모니터링 하면서 경과관찰 하였다.

시술 10일째 뇌 CT 결과 뇌부종(No acute hemorrhage, Diffuse brain edema) 소견을 보이며 자발호흡이 확인되지 않았고, 다음날 신경과 협진결과 저산소성뇌손상(hypoxic brain damage)이 고려된다는 소견을 받았다.

이후 인공호흡기 적용하며 집중적인 모니터링 등 치료 유지하였으나 같은 해 12월 산소포화도가 저하되면서 다시 심정지가 발생하여 사망하였다(사인: 다발성 장기부전, 선행원인: 급성 폐부종, 타카야수동맥염).

분쟁의 요지

신청인: 다리혈관 석회화로 인하여 간단한 시술이라고 설명 듣고 피신청인 병원에서 양측 총장골동맥 스텐트 삽입술을 시행 받았으나 해당 시술은 실패하였고, 망인은 시술 후 호흡곤란이 심해졌으나 의료진의 대처 미흡 및 환자방치로 상태는 더욱 악화되었으며, 이후 중증 호흡곤란이 발생하여 중환자실에 있다가 심정지가 발생하였으며 의식불명으로 있다가 결국 사망에 이르렀다.

 피신청인: 망인은 동맥관개존중, 우측 폐동맥폐색, 만성적인 우측 폐병변, 동맥염이 있었던 환자로, 동맥염의 악화로 악성 고혈압이 조절되지 않아 신장동맥과 총장골동맥에 대한 스텐트 삽입술을 실시받았으며, 시술 후 약물요법을 실시하였으나 폐부종이 급격히 진행되었고 이뇨제 사용에도 불구하고 호흡곤란과 이에 따른 심정지가 발생하였으며, 이후 인공호흡기 치료 및 약물요법에도 불구하고 신장 기능 저하로 다장기부전증으로 사망에 이르게 된 것으로, 의료진의 오진이나 잘못된 처방 등은 없었다.

시안의 쟁점
○ 진단 및 스텐트 삽입술의 적절성
○ 시술 후 경과관찰 및 호흡곤란에 대한 조치의 적절성
○ 시술 전 설명의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

타카야수 동맥염은 전신 질환으로 기본적으로 동맥염에 대한 류마티스 내과와의 협진이 필요한 질환이며 동맥염이 증상을 일으키는 병변에 대하여서 해당 과에서 치료를 담당하게 되는 염증성 질환이다. 주로 대동맥궁과 대동맥의 분지동맥(경동맥, 신장동맥, 장골동맥 등)에 문제를 일으키며 치료를 요하게 된다. 환자는 임상적으로 전형적인 타카야수 동맥염 환자이며 문제를 일으킨 장골동맥과 신장동맥 치료를 위하여 혈관외과에 입원하였으며 류마티스내과, 신장내과, 심장내과, 호흡기내과, 영상의학과 등 관련 진료과와의 협진을 통하여 진료가 이루어졌으며 진료과정은 적절하였다. 급성 호흡부전증은 혈관치료(장골동맥의 스탠트시술)와 직접 관련은 없으나 시술 후 회복과정에서 급성 폐부종 등에 의하여 발생하였고 호흡기내과와의 협진을 통하여 보존적 치료를 시행했음에도 호전되지 않았고 급속히 악화되어 심폐소생술 후 중환자실에서 집중치료를 했음에도 환자는 심폐소생술 중 발생한 뇌허혈손상으로 회복하지 못하고 사망하였다. 호흡부전증의 치료 과정은 임상적으로 적절하였으나, 의무기록상 호흡기내과, 류마티스 내과와의 협진으로 급성호흡부전증의 원인이 혈관염과 관련이 있었던 것으로 기록되어 있고 스테로이드 치료에 반응이 있던 것으로 기록되어 있으나 상황 발생 후 적용되었으며, 상황 발생 시 환자를 살리기 위한 최선의 노력을 하였어도 4번의 기관 삽관에 대한 시도가 의무기록 상에 기록되어 있다(3:57 7.5Fr intubation 시행, 4:03 7.0Fr reintubation 시행, 4:13 6.5 Fr reintubation 시행, 4:18 6.5Fr reintubation 시행 후 X-ray 추적함). 심폐소생술 시행 후 환자의 생체 리듬이 정상화 되었음에도 불가역적인 뇌손상이 발생한 것은 환자 상태의 변화에 대한 집중감시와 상태 변화에 대한 조치, 특히, 자발 호흡 정지시 기도유지 및 호흡 관리에 문제가 있었을 가능성을 배제할 수 없다.

손해배상책임의 유무

의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 2010. 7. 8. 선고 2010다20563 판결 등 참조). 또한, 의료행위에 의하여 후유장해가 발생한 경우, 그 후유장해가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하는 때에도 당해 의료행위 과정의 합병증으로 나타날 수 있는 것이거나 또는 그 합병증으로 인하여 2차적으로 발생할 수 있는 것이라면, 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위, 정도 및 당시의 의료수준과 담당 의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생하였다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있었다고 추정할 수 없다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2014다9939 판결 등 참조).

위와 같은 법리와 이 사건에 대한 우리 원의 감정결과에 진료기록 등 조정절차에서 현출된 모든 자료 및 제반사정을 참작하면, 망인은 2020년 9월 타 병원에서의 초음파 검사 결과 경동맥 협착증이 의심되어 피신청인 병원에 내원하였으며, CT 혈관조영술 검사 결과 상 대동맥석회화, 양측 총경동맥, 신장동맥, 총장골동맥, 내장골동맥 협착, 우측 폐 실질의 침윤성 병변이 확인되었고 협착 진행소견을 보인 점, 망인의 병력과 입원 당시 증상, 각종 검사의 결과 및 신장내과, 호흡기내과, 순환기내과, 류마티스내과, 신경과, 안과 등 협진을 통한 결과로 타카야수 동맥염이 진단되었으며, 항고혈압제 투여에도 고혈압 조절되지 않아 양측 신장동맥 및 양측 총장골동맥에 대한 스텐트 삽입술을 시행한 것은 적절한 치료로 여겨지는 점, 망인의 우측 총장골동맥에 대한 스텐트 시술 결과는 급성 폐쇄로 진단되었으나 망인의 증상이 재시술 또는 수술 등의 즉각적이고 적극적인 치료를 필요로 하지 않아 피신청인 병원 의료진의 보존적인 치료와 관찰의 조치가 부적절하였다고 보기는 어려운 점, 망인은 이후 장골동맥 시술과 직접적으로 관련이 없는 급성 폐부종에 의한 호흡곤란 증상이 나타났으나 이에 대한 치료는 호흡기내과와의 협진을 통해 이루어졌으며 폐 CT와 흉부 X선 검사, 체중의 증가 등의 소견으로 담당 의료진이 폐부종을 진단하고 이에 대한 이뇨제를 포함한 보존적 치료를 시행한 것은 적절하였다고 보이는 점, 이후 망인의 증상 호전이 없었고 폐부종의 진행으로 시술 8일 째 03:40 이후 상태가 급격히 악화되었으며 심폐소생술 후 중환자실에서 집중치료를 했음에도 심폐소생술 중 발생한 뇌허혈손상으로 회복하지 못하고 결국 사망에 이르게 된 점 등을 종합하면, 지금까지 제출된 자료만으로는 피신청인 병원 의료진의 의료 상 과실을 인정할 근거는 부족하다고 판단된다. 그렇지만, 망인의 사망 경과를 보면, 피신청인 병원 의료진의 호흡부전증의 치료과정은 임상적으로는 적절하였으나, 의무기록상 호흡기내과, 류마티스 내과와의 협진으로 급성 호흡부전증의 원인이 혈관염과 관련이 있었던 것으로 기록되어 있는 점, 스테로이드 치료에 반응이 있던 것으로 기록되어 있으나 상황 발생 후 적용되었으며, 상황 발생 시 담당 의료진이 망인을 살리기 위한 노력을 하였어도 4번의 기관 삽관에 대한 시도가 피신청인 병원 의무기록상(10. 5. 03:57 7.5Fr intubation 시행, 4:03 7.0Fr reintubation 시행, 4:13 6.5Fr reintubation 시행, 4:18 6.5Fr reintubation 시행 후 x-ray 추적함)에 기록되어 있는 점, 심폐소생술 시행 후 망인의 생체 리듬이 정상화 되었음에도 불가역적인 뇌손상이 발생한 것은 피신청인 병원 의료진의 환자 상태의 변화에 대한 집중감시와 상태 변화에 대한 조치, 특히 자발호흡 정지시 기도유지 및 호흡관리에 문제가 있었을 가능성을 배제할 수 없다는 우리 원의 감정결과 등을 고려할 때, 피신청인에게 경과관찰 및 호흡곤란에 대한 조치를 철저히 하지 않은 과실 책임을 물을 여지는 있어 보인다.

손해배상책임의 범위

피신청인은 피신청인 병원 의료진의 사용자로서 피신청인 병원에서 발생한 의료사고로 발생한 손해를 배상할 책임이 있다고 할 것인바, 엄격하게 법적 시비를 가리는 것이 아니라 상호 이해와 양보에 의하여 화해함으로써 그 동안의 갈등을 해소하고 분쟁을 평화롭게 해결하는 것이 본 조정절차의 성격인 점, 본 사건에 대하여 향후 소송으로 갈 경우 상당한 기간이 소요될 뿐만 아니라 소송비용 적지 않으며, 이러한 시간적 금전적 손실 이외에도 양 당사자가 소송기간 동안 겪는 정신적 고통이 클 것이라고 예상되는 점, 이 사건 의료사고의 경위와 결과, 망인의 나이, 가족관계, 조정신청 금액 등을 고려하여 피신청인이 망인의 유가족인 신청인들에게 금 50,000,000원을 지급하고 신청인들은 향후 이 사건 의료행위에 관하여 일체 이의를 제기하지 아니할 것을 권유한다.

처리결과
조정결정에 의한 조정 성립

 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과

같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 50,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

출처

https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1202 

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