의료급여 수급권자 선정기준 및 관리(노숙자)

 

의료급여 수급권자 선정기준 및 관리(노숙자)

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

의료급여 수급권자 선정기준 및 관리(노숙자)

모든 노숙인이 의료급여수급권자가 되는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)
아닙니다. 
􎛱노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률(이하 “노숙인법”이라 함)
􎛲제2조제1호 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따른 “노숙인 등”에 해당하는 자로서 아래 기준을 모두 만족하는 사람이어야 합니다.
① 노숙인일시보호시설, 노숙인자활시설 입소자 중 지속적으로 3개월 이상 거리 또는 노숙인시설에서의 노숙 생활이 확인된 사람으로서 질병, 부상,출산 등에 대해 의료서비스가 필요한 자.
② 국민건강보험에 가입되어 있지 않거나 6개월 이상 체납된 사람 * 국민기초생활보장 수급권자 등 이미 의료급여를 받고 있는 자는 기존 수급유형 유지
③ 소득인정액이 국민기초생활보장법􎛲에 따른 최저생계비(1인가구,553,354원) 이하인 사람
또한, 거소가 불분명한 노숙인의 특성상 노숙인시설-각 보장기관 노숙인 부서에서 분기별로 노숙인 임을 확인하여 의료급여 담당에게 통보하도록 하고 있습니다.

노숙인 의료급여 신청은 어디에 하여야 하는지 (기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

위 Q1(“모든 노숙인이 의료급여수급권자가 되는지” 참조)에서의 노숙인 수급권 자격을 충족한 노숙인은 본인이 입소중인 노숙인일시보호시설 및 노숙인 자활시설에 신청하여야 하며, 본인이 직접 시군구청 등에 신청할 수는 없습니다.
* 사회복지서비스 및 급여제공(변경)신청서 등 관계서류 제출 필요
정신질환 등으로 직접 신청하기 곤란한 경우에는 노숙인 등에게 동의를 얻어 시군구 또는 노숙인시설 업무관계자가 직권신청이 가능합니다.

노숙인시설중 예전 부랑인시설 수급권자도 노숙인 의료급여 관련 지침을 적용받는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

아닙니다. 노숙인법에 따라 예전 부랑인시설은 노숙인재활시설 및 노숙인 요양시설로 재편되며, 위 시설의 입소자(수급권자)는 국민기초생활보장법상 보장시설의 수급권자로서 예전과 같이 시설수급권자 유형의 의료급여를 받게 됩니다. 또한 노숙인진료시설로 지정된 곳 뿐만 아니라 지정되지 않은 의료급여기관에서도 진료를 받을 수 있습니다.

그동안은 국민기초생활보장법상 보장시설에만 시설기호를 부여 하여 자격관리를 했음. 그런데 노숙인 일시보호시설이나 노숙인 자활시설은 보장시설이 아닌데 이 경우에는 어떻게 시설기호를 부여하여야 하는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

􀂄 노숙인1종의 유형을 새로이 신설하면서 수급권자 관리를 위하여 부득이 보장시설이 아닌 일시보호시설이나 자활시설도 시설기호를 부여하도록 행복e음 시스템을 개선하였습니다.
􀂄 일시보호시설 및 자활시설은 노숙인시설의 일종이므로, 시설유형 “5번”을 사용하며, 보장시설인 노숙인 요양시설과 재활시설과의 구분을 위하여 재활/요양/(구)부랑인시설은 5001~5499번을 사용하며, 이번에 새로이 부여할 일시보호/자활/기타(구 쉼터) 시설은 5501~5999번을 사용하여 시설기호를 부여합니다.
􀂄 또한, 2012. 6. 1.부터는 보장기관 담당자가 직접 행복e음에서 시설기호를 채번할 수 있도록 시스템을 개선하여 운영하고 있습니다.

노숙인 의료급여수급권자로 선정된 경우 모든 의료급여기관을 이용할 수 있는지 (기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

아닙니다. 노숙인은 일정한 거주지가 없는 등의 특성으로 의료이용 관리에 어려움이 있으므로 다른 의료급여수급권자와 구분되는 의료급여 절차를 정하여 운영합니다.
􀂄 노숙인 의료급여 이용 절차
① 노숙인 의료급여 수급권자는 노숙인진료시설로 지정된 제1차 또는 제2차 의료급여기관에 먼저 의료급여를 신청하여야 함
② 노숙인진료시설인 제1차의료급여기관에서 진료후 추가 진료가 필요한때에는 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관으로 의뢰받아 이용(진료의뢰서 필수 아님)
③ 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 진료 후 추가 진료가 필요한 때에는 다른 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관(진료의뢰서 필수아님) 또는 제3차의료급여기관으로 의뢰받아 이용(진료의뢰서 필수)
※ (노숙인진료시설) 전체 제1차􎛴제2차의료급여기관(요양병원 제외) 지정으로 변경. 단, 의료급여 절차(1차→2차→3차)는 적용.
관련고시: 보건복지부고시 제2022-68호(‘22. 3. 22 ~ ’23. 3. 21. 한시적 적용)

노숙인이 의료급여기관을 이용할 때 본인부담(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

노숙인은 노숙인 특성을 고려하여 진료받을 수 있는 의료급여기관을 제한하는 대신 일반적으로 1종수급권자가 지불해야 하는 법정 본인부담금을 면제받게 됩니다.
􀂄 다만, 의료급여에서 제외되는 비급여, 100/100 본인부담, 식대 20% 등은 본인이 부담하여야 합니다.

응급상황이거나 분만의 경우에도 노숙인진료시설만을 이용하여야 하는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

􀂄 􎛱응급의료에 관한 법률􎛲􀁇제2조제1호에 따른 응급환자이거나, 분만의 경우에는 노숙인진료시설 뿐만 아니라 모든 의료급여기관에서 진료가 가능합니다.
􀂄 다만, 응급환자가 응급실에서의 응급진료를 받은 경우(응급질환으로 불가피하여 입원한 경우 포함)만 인정되며, 익일에 계속적인 치료가 필요한 경우에는 노숙인진료시설로 의뢰하여 진료하여야 합니다.
􀂄 분만인 경우에는 분만을 위한 입원 및 분만 후에 수반된 진료가 종결될 때까지 해당 의료급여기관에서의 진료가 가능합니다(진료의뢰 등은 불가).

의료급여는 의료급여절차, 급여기준 등에 맞지 않은 경우 의료급여를 받을 수 없음. 의료급여가 적용되지 않는 경우에 노숙인은 의료지원을 받을 수 없게 되는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

􀂄 노숙인에 대한 의료지원은 노숙인법 제12조에 규정되어 있으며, 2012년 노숙인 등의 복지사업 운영안내에서도 국민건강보험 또는 의료급여를 받을 수 없는 노숙인에 대하여는 지방자치단체가 의료비 예산을 확보하여 의료지원하도록 운영하도록 안내하고 있습니다.
􀂄 이에 따라 노숙인은 기존의 노숙인사업에서의 의료지원과 의료급여가 서로 보충적으로 이루어지게 되며, 의료급여 취득 전과 후 및 의료급여를 적용받을 수 없는 진료 등에 대하여는 각 지자체에서 기존의 노숙인 의료지원사업에 의해 보호받게 됩니다.

연장승인, 선택의료급여기관 제도등 의료급여에서의 기타 각종 제도들이 노숙인 등에게도 적용되는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

􀂄 노숙인 의료급여 대상자에 대해서도 급여일수상한을 적용합니다. 따라서, 노숙인 의료급여수급권자도 본인의 급여일수를 관리하여야 하며, 공단에서는 급여일수가 180일, 300일을 초과한 경우, 수급권자가 소속된 노숙인시설로 급여일수를 통보합니다.
􀂄 각 시설에서는 급여일수 통보서를 받은 경우 개별 대상자에게 노숙인 의료급여수급권자별 급여일수를 개별 대상자에게 전달하여 본인의 급여일수를 관리하도록 안내하여야 하며, 만약 연간 급여일수 상한을 초과할 것으로 예상되는 경우에는 반드시 사전에 연장승인을 신청하도록 조치하셔야 합니다.
􀂄 또한, 노숙인은 이미 노숙인진료시설로 지정된 기관만을 이용하도록 의료급여기관을 제한하므로, 조건부승인(선택의료급여기관제도)은 적용하지 않으며, 연장승인 및 연장불승인만을 적용하도록 하였습니다.
􀂄 기타 현금급여(요양비, 장애인보장구 등)도 요건을 갖추었을 경우에는 지급이 가능합니다.

의료급여기관이 노숙인진료시설로 지정받으려면 어떤 절차를 거쳐야 하는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

􀂄 노숙인진료시설이란 노숙인법 제12조 및 동법 시행규칙 제5조에 따라 노숙인 등에게 필요한 의료서비스를 제공하기 위하여 노숙인진료기관으로 지정한 의료급여기관을 말합니다.
􀂄 노숙인진료시설은 제1차 또는 제2차 의료급여기관중에서 지정하며, 제3차 의료급여기관 및 요양병원은 지정에서 제외됩니다. 또한, 노숙인진료시설은 국공립 의료급여기관을 우선하여 선정합니다.
􀂄 노숙인진료시설로 지정받고자 하는 경우에는 먼저 소재지 관할 시군구의 노숙인 업무 담당에게 지정을 신청하면, 시군구는 시도 및 보건복지부와의 협의를 거쳐 지정여부를 결정하게 됩니다. 지정기관으로 선정된 의료급여기관에는 “노숙인진료시설 지정서”가 교부되며, 심사평가원 심사지원시스템에 등재되어 지정여부를 확인할 수 있게 됩니다.

노숙인진료시설에서 노숙인에 대한 진료후 진료비 청구는 어떻게 해야 하는지(기초의료보장과-3590, ’12.7.10.)

􀂄 먼저 노숙인이 진료를 신청한 경우에는 요양기관 포털에 접속하여 노숙인 자격 여부를 확인한 후 진료확인번호를 받아야 합니다.
- 진료확인번호는 노숙인진료시설로 지정되어 심평원에 등록된 기관에서만 교부되므로 노숙인진료시설로 지정되지 않은 의료급여기관에서 진료한 경우에는 진료비가 지급되지 않으므로 유의하여야 합니다.
􀂄 의료급여비용명세서상 종별구분란에는 노숙인의 특정 종별기호인 “N”을 기재하며, 다음과 같이 본인부담면제코드를 함께 기재하여야 합니다.
- 노숙인진료시설인 제1차/제2차 의료급여기관에서 진료한 경우 : “M012”
- 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 의뢰받아 제3차의료급여 기관에서 진료한 경우 : “M014”
- 응급상황이거나 분만으로 일반 의료급여기관에서 진료한 경우 : “M013” (청구관련 상병기호가 응급 및 분만관련 상병이어야 함)

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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